Interventionstechniken
Standard Perkutane Koronarinterventionen (PCI)
Werden während einer diagnostischen Linksherzkatheteruntersuchung können Verengungen (Stenosen) der Herzkranzarterien (Koronararterien) nachgewiesen werden, bei denen die perkutane Koronarintervention (PCI) eine Behandlungsoption darstellt. Hierbei werden die verengten Läsionen im Bereich der Koronararien zunächst dilatiert (Läsionspräparation) und anschließend ein Stent implantiert. Die Notwendigkeit und somit die Indikation der PCI erfolgt nach entsprechendem Nachweis einer relevanten myokardialen Ischämie in dem Versorgungsgebiet der betreffenden Koronararterie. Die kann bereits im Vorfeld nicht invasiv erfolgt sein mittels Stress-Echokardiografie, Stress-MRT oder Stress-Szintigrafie. Aber auch während einer Herzkatheter-Untersuchung kann dies noch mittels verschiedener Techniken erfolgen. Diese werden in dem Kapitel „invasive hämodynamisch Beurteilung“ näher erklärt. Zusätzlich zur Analyse der funktionellen Relevanz einer Koronarstenose stehen uns auch weitere invasive bildgebende Verfahren. Dies werden in dem Kapitel „invasive Bildgebung“ beschrieben.
Für die PCI mit Stentimplantation werden gegenwärtig sog. medikamentenfreisetzenden Stents („drug-eluting stents“) verwendet, deren Eigenschafen sich durch eine sehr geringe Dicke der Stentstreben (ca. 60-85 μm Strutdicke) und biokompatibleren Polymeren (permanent oder biodegradierbar) auszeichnen.
Die endgültige Entscheidung bezüglich der Auswahl der Revaskularisationsstrategie (PCI oder Bypass-Operation) bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom sollte unter Berücksichtigung der anatomischen Komplexität der KHK, des chirurgischen Mortalitätsrisikos, der kardialen und extrakardialen Komorbiditäten, der Wahrscheinlichkeit der vollständigen Revaskularisation aber auch der Patientenpräferenz getroffen werden. Hierfür werden alle unsere Patienten im täglichen „Heart-Team“ gemeinsam mit den Kollegen der Herzchirurgie und Anästhesiologie interdisziplinär diskutiert, um eine Entscheidung für die optimale Therapiemodalität für jeden Patienten individuell zu treffen.
Bifurkations-PCI
Grundsätzlich sollt vor der Planung einer Bifurkationsstenosenintervention eine Einteilung der Stenose entsprechend der Medina-Klassifikation erfolgen. Hiernach orientiert sich das weitere interventionelle Vorgehen mit der Entscheidung, ob ein „Provisional“-Stenting-Ansatz oder a priori eine Zwei-Stent-Strategie gewählt wird.
Für den klinischen Alltag gilt es, einen der Stenosemorphologie und der Gefäßanatomie entsprechenden „Workflow“ zu beachten. Je nach anatomischer oder morphologischer Beschaffenheit der Läsion (Bifurkationswinkel, Gefäßdiameter Medina-Klassifikation) wird eine entsprechende Stentstrategie (1-Stent oder 2-Stent Strategie) ausgewählt.
Nach wie vor gilt, dass ein sog. „provisional stenting“ die beste Methode ist, um einen alleinig erkrankten Hauptast zu behandeln. Sofern nach Stentimplantation im Hauptast der Seitast kompromittiert ist, kann nachfolgend zunächst eine proximale Optimierungstechnik (POT) erfolgen. Sollte dies nicht zu einem adäquaten Ergebnis im Seitast führen, sollte die „kissing-ballon“-Technik angewandt werden. Ist hiernach der Seitast weiterhin hochgradig stenosiert, sollte mit einer TAP-Technik oder einer Culotte-Technik abschließend behandelt werden.
Für die 2 Stent Strategie hat sich auf Grund der Datenlage die sogenannte DK-Crush Methode als effektivste und sicherste Methode erwiesen.
Grundsätzlich ist bei allen Bifurkationstechniken darauf zu achten, dass nach „kissing-ballon“-Manöver der proximale Stentanteil im Hauptast mit einem sog. „Final-POT“ versorgt wird. Ist der Hauptast nicht stenosiert kann eine T-Technik angewandt werden. Allerdings liegt in den meisten Fällen eine arteriosklerotische Beteiligung des Hauptastes vor, weshalb eine 2- Stent-Strategie (z.B. Reverse-Culotte oder DK-Crush Methode) zum Einsatz kommen kann. Allerdings ist diese Konstellation immer individuell und unter Berücksichtigung aller in Frage kommender Techniken zu entscheiden.
HS-Intervention
Die Hauptstammstenose unterscheidet sich hinsichtlich der anatomischen Gegebenheiten, wie auch in der technischen Durchführung der Intervention in vielerlei Hinsicht von Bifurkationsstenosen ohne Hauptstammbeteiligung. Der Hauptstamm ist die größte Bifurkation des Koronarbaums über den mehr als 70% des Herzmuskels (Myokards) mit Sauerstoff versorgt wird. Die Größe der Gefäße (Gefäßdiameter), die anatomische Beziehung zur Hauptschlagader (Aorta) und der Abgangswinkel der Gefäßaufzeigung unterscheiden sich maßgeblich von Nicht-Hauptstamm-Bifurkationen und beeinflussen dementsprechend die Implantationstechnik.
Für die Planung einer Hauptstamm-PCI nehmen intravaskuläre bildgebende Verfahren einen besonderen Stellenwert ein. Der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) und die optische Kohärenztomographie (OCT) erlauben eine präzise Beurteilung der Gefäßdiameter, der Plaque-Struktur und des Verkalkungsgrades der Stenosen, was für die Planung der PCI und die Auswahl der Implantationstechnik von Bedeutung ist. Die IVUS-/OCT Analyse sollte sowohl den Hauptstamm, als auch beide Tochtergefäße (LAD und RCX) erfassen, um die anatomischen Gegebenheiten, wie auch die Kalzifikationen im Bereich des Hauptstamm zu beurteilen. Gleichermaßen wichtig für die Planung der PCI ist die Beurteilung der Töchtergefäße und deren anatomische Beziehung zum Hauptstamms selbst.
Zusätzlich zur morphologischen Beurteilung der Hauptstammstenose dient die intravaskuläre Bildgebung auch dem Nachweis einer ausreichenden Stent-expansion bzw. -apposition nach erfolgter PCI, die Prädiktoren für ein Zielgefäßversagen und für eine erneute Revaskularisation sind.
CTO-Prozedur
Aktuelle Richtlinien empfehlen die perkutane Revaskularisierung von chronischen Gefäßverschlüssen („chronic total occlusion“, CTO) in speziellen Situationen, in denen der:die Patient:in symptomatisch oder prognostisch profitiert. Erfahrene Untersucher können sehr komplexe Läsionen sicher und erfolgreich behandeln.
Ein Schlüssel zum Erfolg einer Rekanalisation einer CTO ist die gute Vorbereitung. Zunächst werden CTO-Läsionen nach dem J-CTO Score klassifiziert (J-CTO Score: 0, 1, 2 bzw. ≥3). Im nächsten Schritt ist eine gute Visualisierung der Ziel-Läsion unabdingbar. Hierzu dient die simultane kontralaterale Injektion, die wertvollen Informationen über die Morphologie, Kollateralisierung, Länge des Verschlusses und Komplexität der CTO liefert.
Die Führungsdrahttechnologie hat sich in den letzten Jahren rasant entwickelt und hat zur Entwicklung verschiedenster CTO-PCI-Techniken entscheidend beigetragen. Grundsätzlich gilt, dass kein einzelner Draht für alle Läsionsmorphologien gleich gut geeignet ist. Gleichfalls entscheidend für den Erfolg einer CTO sind PCI-Techniken wie Mikrokatheter, tiefen Intubation, Anker-Ballon und weitere.
In 75% der Fälle ist der antegrade Versuch mit dem Ziel einer intraluminalen Rekanalisation erfolgreich. In den übrigen Fällen können retrograde Techniken erwogen werden. Weitere Entscheidungskriterien für den retrograden Zugang können eine stark veränderte Ziel-Läsion oder CTOs mit einer distalen Kappe im Bereich einer Bifurkation sein. Septale Kollaterale sollten dabei bevorzugt werden, da die Passage der epikardialen Kollateralen mit einem höheren Interventionsrisiko verbunden sind.
Ebenfalls ist bei der retrograden Rekanalisation ein Crossing des Führungsdrahtes im wahren Lumen anzustreben, z.T. mit Hilfe der Kissing-Wire-Technik. Sollte dies nicht möglich sein, kann die Reverse CART-Technik (mit oder ohne knuckle-wire Technik) mit anschließender Externalisation mit entsprechendem Führungsdraht sicher und effektiv angewandt werden. Weitere Techniken wie das Tip-in Manöver können bei der retrograden Rekanalisation zum Einsatz kommen.